微導(dǎo)管栓塞治療腦血管疾病（附26例報告）
龔和平
[摘要]目的：運用微導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞治療腦血管疾病，并觀察其療效。方法：分析本組
腦血管造影表現(xiàn)試述成功經(jīng)驗及失敗原因，同時疾病進(jìn)行小結(jié)。結(jié)果：本組26例栓塞成功23例，占88.4%。成功病例相應(yīng)臨床癥狀均有明顯改善。結(jié)論：微導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞技術(shù)是一微創(chuàng)手術(shù)。操作相對簡便，療效確實，并可免除病人開刀之苦，的確不失為一種新的治療方法。
[關(guān)鍵詞]腦血管疾病 微導(dǎo)管 血管造影 栓塞
隨著介入神經(jīng)放射治療在國內(nèi)逐漸推廣，運用微導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞治療腦血管疾病、腦動靜脈畸形（AVM）、頸動脈海綿竇瘺（CCF）及顱內(nèi)動脈瘤（AA）等得到一致公認(rèn)的療效。1992年以來，我們與神經(jīng)外科合作，從102例全腦血管造影檢查者中，選擇了26例病人施行了血管內(nèi)栓塞治療，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
材料與方法
1．臨床資料
本組26例，男21例，女5例，年齡26～68歲。其中外傷性頸動脈海綿竇瘺2例，腦動靜脈畸形19例，顱內(nèi)動脈瘤5例。
2．方法
造影：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺，放置6F導(dǎo)管鞘,全身肝素化后，首先用6F多用途單彎導(dǎo)管選擇性分別插入左、右頸內(nèi)動脈及椎動脈內(nèi)（如有必要再插頸外動脈）行全腦血管造影DSA檢查，以了解病變的性質(zhì)、部位、范圍、供血動脈、引流靜脈等基本情況。診斷明確后如擬行栓塞治療，則更換平頭導(dǎo)引管，使其頭端達(dá)C2平面。再經(jīng)導(dǎo)引管將Magic 3F/2F或Traker-18微導(dǎo)管超選擇送至供血動脈距病灶2cm處，行超選擇造影，以進(jìn)一步了解病灶情況，并對病變血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。
栓塞治療：依據(jù)不同疾病的需要，在電視監(jiān)視下經(jīng)微導(dǎo)管分別送入適量的不同栓塞材料。如CCF送入可脫性球囊、AVM送入5-0真絲線段或氰基丙烯酸異丁酯（IBCA）與碘苯酯調(diào)配的混合液。 AA則多送入鎢絲螺絲圈（Sporale）或鎢絲彈簧圈進(jìn)行栓塞治療。
栓后造影：栓塞治療成功后，經(jīng)導(dǎo)引管再作栓后造影并與栓前對比，以評估栓塞治療效果。
結(jié)果
本組26例，栓塞治療成功23例占88．4％。除AVM1例栓后lh發(fā)生再出血（CT證實）另1例發(fā)生輕度偏癱外，其余栓塞成功病例之相應(yīng)殊癥狀均有明顯改善。
討論
國內(nèi)外資料及本組實踐證明，運用微導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞治療腦血管疾病的效果明顯，的確是一種具有廣泛前景的治療手段。使一些以往需要術(shù)治療的腦血管疾病患者免除開刀之苦，使一些難度高、危險性大的手術(shù)，通過術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血提高手術(shù)安全性、降低致殘率。但該技術(shù)難度相對較大，治療成功與否療效如何往往與術(shù)者操作技術(shù)的熟練度、掌握手術(shù)時機是否適宜、選擇的栓塞材料是否恰當(dāng)密切相關(guān)。其關(guān)鍵還在于微導(dǎo)管的超選擇插管是否能成功到位。也就是說必須將微導(dǎo)管設(shè)法插入病變區(qū)域或鄰近的供血動脈，這對高血流量病變區(qū)域利用血流導(dǎo)向問題不會太大，成功率較高。對非高流量病變區(qū)域可壓迫對側(cè)頸總動脈來改變顱內(nèi)血流動力學(xué)方向，并從導(dǎo)引管內(nèi)快速加壓推注生理鹽水以加大患側(cè)血流。或用球囊暫時閉塞非供血動脈等以使微導(dǎo)管到位。至于因血管形態(tài)學(xué)方面的原因，如頸動脈分叉部與大腦中動脈（MCA）的角度太銳、基底動脈與大腦后動脈（PCA）之間的角度太銳以致導(dǎo)管無法通過到達(dá)病灶或靶血管那則在所難免。本組未能實施栓塞治療的3例均為微導(dǎo)管不能到位所致，其中2例系頸動脈分叉部與 MCA角度太銳，1例系載瘤動脈與動脈瘤頸部角度太銳。總之，栓塞術(shù)的難易及成功與否除上述原因外還受供血動脈的長度和扭曲程度的影響，通常供血動脈短而扭曲少則較易栓塞成功。
1．關(guān)于頸動脈海綿竇瘺的栓塞治療
目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CCF首先選擇可脫性球囊栓塞治療，其效果明顯。本組2例采用可脫性球囊栓塞均獲成功，其中1例栓后患者自覺顱內(nèi)轟鳴當(dāng)即消失，眼眶雜音亦聽不到，1周后突眼癥狀逐漸消失（圖1）。因此此法具有創(chuàng)傷性小、不用開顱、既能閉塞瘺口又能保持頸內(nèi)動脈通暢的優(yōu)點應(yīng)在有條件的單位作為首選治療方法來推廣應(yīng)用。另外選擇的栓塞材料是否恰當(dāng)與療效有著密切的關(guān)系，如選用造影劑充填球囊，則何能發(fā)生造影劑過早溢出，海綿竇內(nèi)血栓形成不完全導(dǎo)致瘺口處假性動脈瘤形成（本組1例術(shù)后45天，復(fù)查亦見瘺口假性動脈瘤形成）。如選用低粘度的液態(tài)硅膠（ HEMA）等固化充填劑則可防止球囊因溢液而縮小，避免瘺口再通或假性動脈瘤形成。然而De－bran報道其治療的CCF50％有假性動脈瘤，但很少有臨床癥狀或CCF復(fù)發(fā)。而用可聚合物質(zhì)充填球囊則可能產(chǎn)生海綿竇內(nèi)永久性壓迫，使運動障礙不能恢復(fù)。故目前多數(shù)學(xué)者仍主張用造影劑充盈球囊。
2．關(guān)于腦AVM栓塞治療；
腦AVM，特別是巨大的、深部的、功能區(qū)的AVM直接手術(shù)容易出血，且易造成神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失。經(jīng)臨床驗證微導(dǎo)管栓塞術(shù)其效果雖難以達(dá)到解剖學(xué)治愈，但以此與手術(shù)相結(jié)合已成為治療腦AVM的重要手段。
本組栓塞成功的17例中，巨大的AVM（系直徑范圍≥6cm，有大腦前、中、后動脈3條以上血管同時供血者）8例，深部功能區(qū)4例，小腦 AVM 1例，基底節(jié)區(qū)AVM 3例，硬腦膜 AVM 1例。除1例用IBCA與碘苯酯配制的混合液作栓塞材料外、其余16例均采用國產(chǎn)手術(shù)用5－0真絲線段行栓塞治療。共栓塞供血動脈38支（包括多次重復(fù)栓塞）。結(jié)果形態(tài)上1例（占5.9%）畸形血管完全閉塞，4例閉塞范圍在50％－80％（占23．5％），7例閉塞范圍在50％－80％（占41．2％），5例在50％以下（占29．4％）。臨床效果方面除 1例栓后1h發(fā)生再出血，另1例有輕度偏癱外，其他原有臨床癥狀均有明顯改善。如頭痛減輕（15/17）、癲癇發(fā)作次數(shù)減少發(fā)作時間縮短（6／9）、癱瘓肌力提高（5／7）、精神障礙好轉(zhuǎn)（9／10）。因此我們認(rèn)為當(dāng)病灶巨大或位于重要功能區(qū)時，其目的只能達(dá)到部分閉塞AVM，改善其臨床癥狀，減少AVM出血的危險性，欲達(dá)到完全閉塞是很困難的。故而栓塞不完全的AVM還可能發(fā)生再出血，其原因是當(dāng)栓塞治療AVM僅閉塞供血動脈而非畸形血管團時，周圍的軟腦膜動脈和皮質(zhì)穿動脈就會新生滋養(yǎng)AVM的血管，使癥狀加重或再出血。再則每次栓塞都閉塞部分畸形血管團及供血動脈，保持AVM仍有流出通道。萬一引流靜脈被閉塞，應(yīng)盡可能繼續(xù)閉塞其余的供血動脈，以免入路不斷，出路已絕，畸形團就易破裂出血。本組術(shù)后再出血1例亦屬后者范圍。但總的來看，大多數(shù)栓后病例還是控制了癥狀，防止了再出血。這足以證明運用真絲線段栓塞治療腦AVM還是切實可行的（圖2）。
3．關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療
這是除直接手術(shù)外一種新的行之有效的治療手段。目前普遍采用的有兩種方式：載瘤動脈近端閉塞術(shù)及動脈瘤囊內(nèi)閉塞術(shù)。本組5例均采用動脈瘤囊內(nèi)閉塞術(shù)，其目的是完全閉塞動脈瘤，并保持載瘤動脈通暢。從效果上看，栓后2例動眼神經(jīng)麻痹，1例視神經(jīng)受壓及1例顱內(nèi)壓增高癥狀完全消失，病人痊愈。具體操作方法均為將Magic 3F／2F微導(dǎo)管頭端經(jīng)導(dǎo)引管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下設(shè)法送人動脈瘤腔內(nèi)，再根據(jù)瘤體的大小，形態(tài)選擇適量的栓塞材料經(jīng)微導(dǎo)管送入直至瘤腔完全由栓塞材料充填，造影見瘤腔完全閉塞為止（圖3）。本組5例選用的是鎢絲螺絲圈或鎢絲彈簧圈作栓塞材料，它與利用球羹作栓塞材料相比，操作相對簡單；且此材料非常柔軟，可隨動脈瘤大小形態(tài)成型，其表面較為粗糙，置入瘤體內(nèi)可促使血栓形成；還可避免因球羹栓塞不完全，在瘤體內(nèi)往返運動而產(chǎn)生"水錘效應(yīng)"導(dǎo)致瘤體增大、復(fù)發(fā)破裂出血等。但不足的是使用時加投入位置不合適則無法取出，且有可能閉塞載瘤動脈導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。
4、主要并發(fā)癥及處理
誤栓正常腦供血動脈、引流靜脈或靜脈竇而出現(xiàn)，相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀。故一定要將微導(dǎo)管送到位，避開供應(yīng)正常腦組織的穿通支。栓塞的整個過程，都要在電視監(jiān)視下進(jìn)行，防止微導(dǎo)管在栓塞過程中位置發(fā)生變化而誤栓正常血管。再者要調(diào)配好栓塞劑的濃度，如不當(dāng)易栓塞引流靜脈。
過度灌注綜合征：高血流病變栓塞時由于嚴(yán)重盜血，或者一次性栓塞大片血管畸形，則可能由于腦血管不能適應(yīng)這種突然的血流動力學(xué)改變，使正常腦血管自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，栓塞病灶后可能發(fā)生過度灌注綜合征如腦水腫、腦腫脹，甚至發(fā)生不可控制的顱內(nèi)出血，因此對多支供血的腦AVM要分次逐漸進(jìn)行栓塞，讓機體慢慢適應(yīng)新的血流動力學(xué)改變；同時在術(shù)中或術(shù)后采取控制性低血壓（降低至基礎(chǔ)血壓的2／3水平）可防止其發(fā)生。
顱內(nèi)再出血：原因很多，如微導(dǎo)管粘連于畸形供應(yīng)動脈，導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間太長，加之推注線段的刺激引起腦血管痙攣牽拉住導(dǎo)管均可導(dǎo)致牽拉破裂出血，可間斷推注罌粟堿溶液（1mg/ml）加以預(yù)防。
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