一步法經(jīng)皮二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療老年
及老年前期重度二尖瓣狹窄
江時(shí)森 李儉春 張啟高 陳銳華 宮劍斌 徐軍
南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心內(nèi)科
摘要：目的：本文通過(guò)應(yīng)用一步法經(jīng)皮經(jīng)房間隔穿刺二尖瓣擴(kuò)張治療86例老年和老年前期重復(fù)二尖瓣狹窄。方法：摒棄傳統(tǒng)瓣三步法，采用一步法經(jīng)皮經(jīng)房間隔穿刺球囊擴(kuò)張治療二尖瓣狹窄。結(jié)果：86例中83例成功。失敗3例，其中1例為術(shù)中急性心包填塞，2例術(shù)后出現(xiàn)中度二尖瓣關(guān)閉不全。術(shù)后即刻，左房壓、肺動(dòng)脈壓下降，瓣口面積增加，心功能改善。42例患者隨訪(52.4±24.6)個(gè)月，1例出現(xiàn)再狹窄，1例原因不明猝死，1例因二尖瓣反流行瓣膜置換術(shù)，其余患者心功能和生活質(zhì)量明顯改善。結(jié)論：只要患者條件適宜，技術(shù)操作適當(dāng)，對(duì)年齡≥50歲伴輕度二尖瓣或(和)主動(dòng)脈瓣反流，瓣膜鈣化或瓣下結(jié)構(gòu)病變的二尖瓣狹窄患者，也可安全有效地施行球囊二尖瓣成形術(shù)。
關(guān)鍵詞： 一步法， 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，老年人， 重度二尖瓣狹窄
0 引言
經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)是1984年由日學(xué)者Inoue首次報(bào)道[1]，本院1990年首次開(kāi)展[2，4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用三步法[1，5]：即第一步股動(dòng)脈插管至瓦氏竇，以確定房間隔穿刺時(shí)不損傷主動(dòng)脈；第二步經(jīng)股靜脈插希氏束導(dǎo)管，以確定三尖瓣上緣位置；第三步經(jīng)股靜脈導(dǎo)入房間隔穿刺針定位穿刺達(dá)到球囊擴(kuò)張目的。這種方法創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)、耗材多，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，本研究經(jīng)一定經(jīng)驗(yàn)積累后到利用一步法經(jīng)皮經(jīng)房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，并積累了10余年臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床隨訪，收到了良好的臨床療效。
目前對(duì)老年期和老年前期患者的重癥二尖瓣狹窄用本法治療報(bào)道不多，本文報(bào)道86例患者和老年前期的治療效果及長(zhǎng)期隨訪。
1．資料與方法
1.1 臨床資料：86例患者中男26例，女60例，年齡為50-69歲，平均年齡(55±3.9)。陣發(fā)性房顫15例，慢性房顫36例，46例單純二尖瓣狹窄，34例伴有輕度二尖瓣鈣化或(和)瓣下結(jié)構(gòu)病變，24例伴輕度二尖瓣反流，其中8例同時(shí)伴輕度主動(dòng)脈瓣反流，2例伴有左房附壁血栓。心功能按NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)62例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)2例。所有病例臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)證據(jù)。以Acuson128彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查心臟瓣膜、瓣下裝置、瓣口面積、狹窄及反流程度。有左房血栓者華法林抗凝三個(gè)月，有房顫者常見(jiàn)靜脈滴注肝素100ug/d，共一周。
1.2 方法：摒棄傳統(tǒng)的三步法，既股動(dòng)脈插管瓦氏竇定位，股靜脈插管導(dǎo)入帶氏束管三尖瓣定位，股靜脈插管導(dǎo)入房間隔穿刺針?lè)�。而采用一步法即第三步直接法從股靜脈插管，以X線透視下尋找左下房下緣影，以左心房影中，下1/3作一水平法與胸椎椎體右緣1/3交點(diǎn)為房間隔穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，確定穿刺針在左心房從millins導(dǎo)管注入肝素液150ug/kg，使之肝素化。向左房送入球囊導(dǎo)管，調(diào)整其位置和方向，使其尖端通過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左心室，確定球囊卡住二尖瓣口后迅速加壓，使之完成擴(kuò)張，擴(kuò)張后立即排空球囊退至左心房。首次擴(kuò)張球囊直徑(mm)=身高(cm)÷10+10[3]，并根據(jù)瓣膜條件、年齡、性別等作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。記錄二尖瓣擴(kuò)張前、后肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、左房平均壓(LAMP)、左室舒張壓(LV DP)，計(jì)算舒張期二尖瓣跨瓣壓差(MVPG)。根據(jù)Fick法計(jì)算心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。術(shù)后平均隨訪(52.4±24.5)個(gè)月。
2．結(jié)果
2.1 療效評(píng)價(jià)：86例有83例擴(kuò)張成功，成功率為96.6%；1例因房間隔穿刺術(shù)致心包填塞，心包穿刺引流后放棄手術(shù)，2例出現(xiàn)中度二尖瓣反流。有二尖瓣鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)病變者與無(wú)瓣下病變及鈣化者，其擴(kuò)張次數(shù)和最大擴(kuò)張球囊直徑無(wú)顯著性差異(P>0.05)。PBMV后患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。術(shù)后LAP、PAP下降，二尖瓣口面積增大，左房、左室內(nèi)徑無(wú)明顯變化，右室收縮壓下降(表1、表2)。
表1 PBMV 前、后血流動(dòng)力學(xué)改變(X±S)
n RAP(kPa) RVSP(kPa) RVDP(kPa) PASP(kPa) LAP(kPa)
術(shù)前 69 2.20±0.96 7.14±1.78 2.6±0.96 7.48±1.46 5.12±0.56
術(shù)后 69 1.36±0.92 5.2±1.74 1.74±0.78 4.52±0.56 2.64±0.48
P值 >0.05 <0.01 >0.05 <0.0001 <0.0001
表2 PBMV前、后超聲心動(dòng)圖改變(X±S)
n LAD(mm) LVD(mm) MVA(cm2)
術(shù)前 69 43.4±7.1 45.2±3.9 1.23±0.26
術(shù)后 69 42.1±6.9 46.1±5.3 2.12±0.27
P值 >0.05 >0.05 <0.01
2.2 隨訪
42例患者平均隨訪(52.4±26.5)個(gè)月，大多數(shù)患者超聲心動(dòng)圖檢查提示療效滿意。隨訪時(shí)，MVA(1.86±0.88)cm2，LAD(39.5±5.2)mm，較術(shù)前明顯改善。多數(shù)患者臨床癥狀和生活質(zhì)量有明顯改善。36例心功能維持在Ⅰ級(jí)，3例Ⅱ級(jí)；2例Ⅷ級(jí)，其中1例因反流加重行瓣膜置換術(shù)；1例出現(xiàn)再狹窄；1例房顫患者術(shù)后6年猝死。
3．討論
風(fēng)濕性心臟病是我國(guó)常見(jiàn)病之一，其瓣膜損害以二尖瓣狹窄為主，對(duì)單純性二尖瓣狹窄，閉式二尖瓣交界分離術(shù)沿用已近40年，療效是肯定的。但對(duì)于老年前期和老年患者往往伴有多臟器功能減退，手術(shù)危險(xiǎn)性和圍手術(shù)期的死亡率明顯增加。PBMV具有安全、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，深受患者歡迎。本組資料表明，PBMV后患者M(jìn)VA增大，PAP、LAP降低，隨訪臨床癥狀和心功能持續(xù)改善，說(shuō)明PBMV對(duì)高齡患者同樣有良好的近、遠(yuǎn)期療效 。
肺動(dòng)脈高壓是二尖瓣狹窄常見(jiàn)的繼發(fā)性改變，而且是影響預(yù)后的主要因素之一。本組12例患者術(shù)前PAP>8kPa，術(shù)后盡管LAP下降，但PAP與LAP之差仍>2.7kPa。提示長(zhǎng)期二尖瓣狹窄會(huì)引起繼發(fā)性肺小動(dòng)脈病變。因此，二尖瓣狹窄患者應(yīng)盡早治療，以保護(hù)肺血管。
二尖瓣病變患者因左房擴(kuò)大、血流淤帶，常導(dǎo)致血栓形成。在伴有房顫時(shí)，血栓發(fā)生率可高達(dá)32%，因此，許多學(xué)者認(rèn)為PBMV宜選擇50歲以下竇性心律者，以防發(fā)生栓塞。Inoue等[4]認(rèn)為只有位于房間隔、二尖瓣入口處的少數(shù)血栓及活動(dòng)的新鮮血栓為PBMV禁忌證。左房血栓溶栓成功后或血栓已機(jī)化的患者，只要操作得當(dāng)，行PBMV同樣是安全的。本組在左房血栓2例，經(jīng)抗凝治療3個(gè)月后均安全行PBMV，無(wú)不良事件發(fā)生。瓣膜鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)的病變，常影響擴(kuò)張效果和易發(fā)生術(shù)后瓣膜反流。本組34例有瓣膜輕度鈣化或(和)瓣下結(jié)構(gòu)病變，術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖3例新出現(xiàn)輕度反流，1例中度反流，二尖瓣反流發(fā)生率為11.7%，與無(wú)瓣膜鈣化及瓣下結(jié)構(gòu)病變者發(fā)生率類似(4/35,11.4%)。伴有輕度二尖瓣反流的二尖瓣狹窄患者，行PBMV部分或全部解決了二尖瓣狹窄而未加重反流的情況下，血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀可得到明顯改善。本組24例術(shù)前輕度二尖瓣反流，術(shù)后反流加重2例，余22例取得良好效果，提示雖有輕度瓣膜鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)的病變及輕度二尖瓣反流，只有要應(yīng)用直徑合適的球囊，操作恰當(dāng)，PBMV仍可取得良好的效果。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Inoue k, Owuki T, Nakamura T et al. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter [J]. J Thorac Cardiol Surg, 1984, 87: 394.
[2] 李儉春, 江時(shí)森, 徐軍等. 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)治療嚴(yán)重二尖瓣狹窄[J]. 江蘇醫(yī)藥, 1993, 19: 122.
[3] 張領(lǐng), 石振綱, 計(jì)寶湘等. 512例經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證探討[J].
[4] 江時(shí)林,郡瑩, 徐軍. Clinical experience of percutaneous mitral balloon valvuloplasty in 350 cases in Chinese and long term follow-up J of medical postgradute [英文], 1999, Vol 12 [supp1]
[5] Chen CR, Cheng TO. Percutaneous bolloon mitral vavuloplasty by the Inoue technique: A multicenter study of 4830 Patients in China [J]. Am Heart J, 1995, 129:1197.
One-step method for percutaneous balloon mitral valvuloplasty in the senile and pre-senile patients with mitral stenosis
JIANG Shi-sen, CHEN Rui-hua, ZHANG Qi-gao et al
(Department of Cardiology, Nanjing General Hospital of PLA, Nanjing 210002, China)
Abstract: Objectives: To report the result of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in 86 senile and pre-senile patents with rheumatic mitral stenosis. Methods: Of the 20 patients, 26 male and 60 female, there were 34 cases with mild mitral valve calcification or submitral apparatus lesions, 24 cases with mild mitral regurgitation, 8 cases with aortic regurgitation. PBMV was performed in 70 cases. Results: PBMV was successful in 67 cases, with the mitral valve area increased. Left atrial pressure(LAP)、pulmonary artery pressure decteased, thje heart fuction and lclinical symptom improved remarkedly after PBMV. PBMV was failure in 3 cases. Cardiac tamponade in 1 patients, moderate mitral regurgitation in two cases. 42 cases were followed at a mean of (52.4±24.6)months (rage 12 months to 9 years) after PBMV. Echocardio graphic restenosis was seen in 1 patients. Death in 1 patient, mitral valve replacement in patients, cardiac function improved further in 39 patients. Conclusion: PBMV can be performed safely and successfully in selected pateients≥50 years old with the mild mitral valve calcification and regurgitation or submitral apparatus lesions.
Key words: Revere one-step method, senile, Mitral stenosis; Percutaneous balloon mitral valvaloplasty
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