雅施達對房缺介入治療后右房室的重構作用
復旦大學附屬中山醫院心血管研究所 王曉彥 周達新 黃國倩 葛均波
摘要 目的 評價雅施達對繼發孔房間隔缺損封堵術后右心大小、功能及心律失常的作用。方法 房缺均經Amplatz傘封堵后的患者共32例，按性別相等，年齡差±5歲分成兩組：雅施達組和對照組，雅施達組服雅施達2mgqd，年齡36－62歲（49±9.9歲），對照組年齡30-67歲（50±12.5），術前，術后六個月經胸超聲(TTE)和心電圖檢查，右室容積采用面積長度法測定。結果 房缺封堵術前，兩組右心房上下經、左右經、舒張末期右心室前后徑、上下徑、左右經（右室流入道經三尖瓣葉頂左右徑）、容積(RVEDV)，收縮末期右室上下徑及容積(RVESV)無顯著差別(p>0.05),術后6個月隨訪右心房上下經、左右經、舒張末期右心室前后徑、左右經（右室流入道經三尖瓣葉頂左右徑）、上下徑、容積，收縮末期右室上下徑及容積,每搏輸出量(RVSV)、射血分數(RVEF)，雅施達組較對照組明顯改善(p<0.05)，心律失常：陣發性房顫、房性早搏、I度房室傳導阻滯（I°AVB）雅施達組消失較對照組有顯著性差異（p<0.05）。完全性右束支傳導阻滯一般不易消失(p>0.05)。結論 雅施達能明顯改善房缺封堵術后病人的右心功能和形態，阻止右心功能的進一步惡化,逆轉心肌肥厚,改善心肌收縮功能,心律失常消失。
關鍵詞 房間隔缺損 超聲心動描記術 介入治療 雅施達
Objective To evaluate the changes in right cardiac size and function after transcatheter closure of adult secundum atrial septal defect(ASD) with Acertil,as well as arrhythmias.Methokods Thirty patients with secundum-type ASD after transcatheter closure by Amplatz septal occluder were divided in two groups: Acertil groups and control groups according to same sex and age±5years,echocardiographic and electrocardiographic examinations were done before and six months after closure. Results No significant difference was found between two groups on baseline.After six month with Acertil,the improvement of right ventricular end-diastolic volume (RVEDV)、right ventricular end-diastolic and end-systolic diameter(RVDD,RVSD)、right ventricular end-systolicvolume(RVESV) 、right atrium( RA) diameter( up-down and left-right) 、 right ventricular stroke volume(RVSV),right ventricular ejection fraction(RVEF) was significantly difference(p<0.05), most arrythmias diappear(p<0.05). Conclusion The right cardiac function and size increase significantly ,arrhythmias disappear after the transcatheter closure with oral Acertil。
Key wods：atrial septal defect echocardiography Amplatz closure Acertil
隨著導管技術的不斷完善和材料工業的發展，介入治療已逐漸成為先天性心臟病的首選治療方法[ 1] ，[2]，[3]，房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，其左向右的分流往往導致右心房、右心室的擴張和肥大，對ASD的介入治療國內外已有諸多研究[ 1,2 ]，目前臨床上還沒有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）對ASD封堵后右室形態及功能改變的研究,尤其是年齡>35-40歲進行封堵的中等大小ASD病人。文獻報道雅施達能夠逆轉原發性高血壓患者的因高血壓所致的心肌肥厚、改善心臟功能，減少心律失常發生[ 3,10 ]。本文旨在探討雅施達是否具有對ASD介入治療后的心臟形態、心容積和功能的改善作用，并減少心律失常的發生。
1． 資料與方法
1．1 病例選擇：入選標準：單純≥20mm的房間隔缺損經介入治療后的病人男女不限，年齡≥35a。排除標準：合并有其他畸形如各瓣膜狹窄和關閉不全的先天性心臟病病人；合并有主動脈弓的狹窄、遠端肺動脈的狹窄或肺動脈高壓；合并有先天性血管異常通路如各種動靜脈瘺，主動脈和肺動脈的異常交通、主動脈和肺動脈的側支循環和外科手術后遺留的異常通路；合并其他復雜畸形如單心室、法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖等。
1．2 方法：符合條件的患者共32例，男性14例，女性18例，隨機分成雅施達（Acertil，A）組治療組和對照組（C），A組16例，男性6例，女性10例，年齡36－62歲（49±9.9歲）C組16例，男性7例，女性9例，年齡30-67歲（50±12.5）;兩組在體重、性別、年齡經統計學處理均無差別，封堵前A組有陣發性房顫、完全性和不完全性右束支傳導阻滯、房性早搏和I度房室傳導阻滯（I-AVB）；C組有陣發性房顫、完全性和不完全性右束支傳導阻滯、房性早搏和I-AVB；兩組間無差異（雅施達組和對照組13與12例，P>0.05），
A組心功能Killip分級I-II級15例，III級1；C組心功能Killip分級I-II級15例，III級1例，二者無統計學差異，P>0.05）。
兩組患者在手術前一天開始服用腸溶阿司匹林200mg.d-1共1個月，服用腸溶阿司匹林100 mg.d-1共5個月，A組患者在手術后第1天開始服用雅施達2mg d-1，術前檢查超聲心動圖和心電圖的指標為基礎指標，術后6月檢查超聲心動圖和心電圖的指標為處理后的指標，與手術前的指標進行比較。
1．3 使用儀器及測量方法：所用儀器:Philips Sonos5500多功能超聲診斷儀，經胸超聲探頭頻率為2－4MHZ和2.5MHZ。每一患者術前、術后均由同一有醫生完成。胸骨旁長軸測量右室舒張末前后徑（RVDD前后），標準心尖四腔切面測量收縮末期右房左右徑（SRA左右）、上下徑（SRA上下）、舒張末期右室長徑(RVDD上下)、三尖瓣處左右經（右室流入道內徑，RVILD）及右室收縮末長徑，心尖四腔切面面積－長度法計算右心室容積和射血分數。ASD封堵治療后對照組和雅施達治療組均于術前和六個月分別隨訪RVEDV、RVESV、RVDD即右室流入道經三尖瓣葉頂左右徑、上下徑、前后徑、收縮末期右心房上下、左右徑、RVSV、RVEF，并比較他們的變化情況，從而判斷雅施達對房缺封堵術后的病人改善。
1．4 使用的封堵器：封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司研制，由具有形狀記憶功能的鎳鈦合金絲，直徑為0.13mm和醫用不銹鋼（00Cr18,Mi 13 Mo3）編織而成，其內充填三層聚酯纖維膜。形似雙盤狀，雙盤的連接部位的“腰部”直徑為4—45mm ，雙盤的直徑比腰部大6mm，腰部寬度為3mm。心血管缺損畸形封堵器規格型號FQFDQ-I06-Α134/WFDQ-II10-II34，產品標準Q/SCGL1-2000， 檢測報告WTG20001004（中國藥品生物制品檢定所），上海市藥品監督管理局，醫療器械注冊處20001-5-21。當封堵器和ASD的大小不相匹配時，可通過連接在封堵器后面的輸送鋼絲收回到輸送器內。
1．5 ASD的介入治療方法，ASD介入治療方法見文獻【2,4】
1．6 統計學處理：所有數據以均數±標準差表示，使用SPSS統計軟件t檢驗進行統計分析，P<0.05判斷為統計學顯著差異；記數資料用卡方檢驗。
2．結果，雅施達的副作用輕度咳嗽和口干，但均能忍受。
表1兩組基線（術前）無明顯差異（p>0.05）,術后6個月對照組、A組較術前均有顯著改善,即封堵術后右心形態明顯改善，主要表現在右房上下徑和左右經，右室舒張末期上下徑、左右徑 (P<0.05)，右心功能無明顯改善（即兩組RVEF:P>0.05），RVESV、RVSV無明顯變化（P>0.05）,RVEDV明顯縮小 (P<0.05),雅施達治療六月后右心形態、功能和容積均有明顯的改善(P<0.05)，即雅施達『5』可改善右心功能和形態而非房缺封堵術本身引起的,右心室的高動力循環狀態及由此導致的右心功能減退也明顯改善和恢復，從而保持了正常的右心功能，室間隔矛盾運動消失（PSM），心律失常：陣發性行房顫、不完全性右束支傳導阻滯、房性早搏、I度房室傳導阻滯均消失。臨床癥狀胸悶、氣急、乏力、頭昏消失。
表1A組和C組右心形態和容積、功能的大小變化 (內徑:cm,容積:ml)
Tab 1 ：Changes of right heart morphology and function in 2 groups
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Acertil group(n=16) control group(n=16)
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Item Before six Before six
operation month operation operation |
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RA上下徑 57.7±6.3 42.3±8.1bf 53.1±7.0 46.0 ±7.0b
RA左右徑 48.6±8.5 36.2±6.3 bf 47.5±8.7 41.8±7.8b
RVDD上下 63.9±9.5 45.1±9.1bf 69.0±7.6 61.6±9.0b
RVDD左右瓣環 48.4±7.3 33.9±3.4bf 49.6±8.3 39.4±5.2b
RVDD前后 39.9±3.6 27.7±5.1bf 37.6±2.2 30.1±2.6b
RVSD上下 48.1±4.6 37.5±5.2bf 52.4±8.2 48.6±7.1b
RVEDV 86.2±32.9 39.6±19.2bf 74.9±31.7 41.7±24.6b
RVESV 34.3±23.9 18.4±10.3f 37.4±25.5 17.1±10.5
RVSV 48.3±19.9 19.6±11.1f 37.3±10.1 24.6±15
RVEF 56.9±12.9 63.5±3.1f 58.6±11.4 48.8±11.7
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Compeared with before operation,bp<0.05;Compared with control group fp<0.05
3、討論
ASD是常見的左向右分流的先天性心臟病，長期高右心容量負荷，右心功能也有變化，根據Frank-Staring機制，RVEDV和RVEF將增大，以緩解右心室舒張末期容量的過度和過久改變，使右心室處于高動力循環狀態，甚至出現心力衰竭。經皮穿刺ASD封堵術糾正了解剖畸形，原有的心臟畸形得到了糾正，右心容量負荷減小，使右心室高循環動力狀態減輕。一部分人的心功能得到恢復和改善【6】。但這些結構上的改變在短期內不能夠很快恢復正常，有的患者這樣的改變在介入治療后仍然繼續加重，患者出現胸悶、心悸。出現上述的原因可能與長期的容量負荷增加右室失代償，并有心律失常，主要是房性心律失常。尤其在年齡大于30歲進行封堵的患者容易發生【7】。Pearlman et al【8】調查了外科手術閉合ASD一組31例病人和Gruschen R et al【9】在一組40例二孔型ASD封堵后約20—30％的病人出現持續右室擴大的現象（均為輕、中度缺損為主的ASD病人），而與術前右室擴大、術前、術后右室壓力及分流量大小均無關，這種現象主要與介入治療的年齡有關，在大于25歲進行介入治療隨著時間推移右心功能仍能改善，但大于35歲介入治療時右心由于長期容量負荷,其重構能力受影響,即肺血管床的內皮細胞的功能受損、清除自由基的能力下降，肺及肺血管床的ACE的功能紊亂 [10]。Satoh T et al[11] 的動物和人類的研究顯示心房的擴張和伸展引起心臟電生理改變易引起心律失常。Bagger JP et al[12]對二孔型ASD的兒童研究中發現心房間傳導延長，竇房結、房室結功能異常，ASD封堵后可以改善。Schenck et al【13】研究認為早期經導管ASD封堵后可去除異常血流動力學的影響,預防日后的心律失常的發生。故這類病人即使封堵后也較易出現心力衰竭、心律失常【7】。這就需要我們尋找一個藥物在心臟畸形得到糾正后能夠改變或逆轉心肌肥厚，降低肺動脈壓力。雅施達(培朵普利)[14]是ACEI類制劑，對高血壓病治療上特別是逆轉心肌肥厚顯示了良好的效果，近來的心力衰竭研究發現ACEI類能對抗氧自由基對心肌的損害，改善心肌重構和心功能，使心肌纖維化消退，恢復實質和間質的平衡，抑制心肌超負荷時原癌基因的激活引起的心室肥厚構形重建，抑制血管緊張素II促進心肌細胞生長，抗氧自由基通過脂質過氧化而導致酶活性下降并損害心肌超微結構引起的心肌收縮、舒張功能減退，同時降低肺動脈壓力，右心房及右心室擴張改善，甚至恢復正常，心房、心室間的傳導也改善，心功能的好轉，肺動脈壓力下降，因而可能由此引起的心律失常：陣發性房顫、房撲、房性早搏(p<0.05) 可消失或改善[15],不完全右束支傳導阻滯部分可消失，完全性右束支傳導阻滯一般不易消失。我們對ASD封堵術后的患者雅施達治療6月后，結果顯示：右心房上下經、左右經、舒張末期右心室前后徑、左右經（右室流入道經三尖瓣葉頂左右徑）、上下徑、容積，收縮末期右室上下徑及容積,每搏輸出量(RVSV)、射血分數(RVEF)，雅施達組較對照組明顯改善(p<0.05)，心律失常：陣發性房顫、房性早搏、I度房室傳導阻滯（I°AVB）雅施達組消失較對照組有顯著性差異（p<0.05）,顯示良好效果。
本研究發現先天性心臟病ASD介入治療后，服用雅施達有助于逆轉ASD所致的病理變化，促進心肌重構，改善并保持正常右心室的功能，改善心律失常，但由于病例數較少，僅供參考。
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